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Modulo cane d’assistenza
Modulo richiesta
Home
/ Modulo richiesta
Nome
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Cognome
Età
Indirizzo Email
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Indirizzo
Telefono
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Autonomo
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Si
No
Il padre è presente?
Si
No
Età del padre
Rapporto con il padre
La madre è presente?
Si
No
Età della madre
Rapporto con la madre
Ha sorelle?
Si
No
Numero sorelle ed età
Rapporto con le sorelle
Ha fratelli?
Si
No
Numero fratelli ed età
Rapporto con i fratelli
Altri membri in casa?
Si
No
Specificare chi sono
Attualmente Studia?
Si
No
Tipologia Scuola
Distanza da casa
Attualmente Lavora?
Si
No
Tipo di contratto
Distanza da casa
Tipo di Lavoro
Tipo disabilità/disturbo
Stress post-traumatico
Si
No
Depressione
Si
No
Autonomia
Si
No
Attacchi di panico
Si
No
Violento
Si
No
Collaborativo
Si
No
Epilessia
Si
No
Farmacoresistenza
Si
No
Data del primo episodio
Tipo di epilessia
Frequenza media delle crisi
Seguito da un professionista
Si
No
Tipo di professionista
Disponibilità
Si
No
Tipo di contratto
Privato
ATS
Altro
Disabilità motoria
Si
No
Tipologia
DSA
Si
No
Tipologia
Ritardo cognotivo
Si
No
Hai un cane?
Vorresti prepararlo per il ruolo di cane d’assistenza?
Vorresti prepararlo per il ruolo di cane d’assistenza?
Si
No
Età
Razza
Sesso
Maschio
Femmina
Sterelizzato
Si
No
Ha effettuato i controlli genetici relativi alla razza?
Si
No
Ha un certificato medico di benessere generale (per i meticci)?
Si
No
Ha mai sostenuto un percorso di addestramento?
Si
No
Aggressivo con le persone?
Si
No
Aggressivo con altri cani?
Si
No
Pauroso?
Si
No
Abbaia molto?
Si
No
Sei consapevole che per certificare il cane come cane d’assistenza è necessario che abbia superato il Test di Accesso al Pubblico (P.A.T.), e abbia completato tutte le indagini genetiche e la sterilizzazione?
Si
No
Hai esperienze con i cani
Si
No
Se si quali…
Hai figli
Si
No
Descrivi
Cosa sai dei cani di assistenza?
Cosa sai dei cani di assistenza?
Molto
Poco
Molto Poco
Sai qual è la differenza tra cani di famiglia e cani d’assistenza?
Si
No
Se si, spiega meglio
Perché desideri un cane di assistenza?
Come immagini che il cane possa assisterti?
La tua famiglia è d’accordo sull’arrivo del cane?
Si
No
Se no, chi non è d'accordo e perché?
Ci sono persone allergiche al pelo del cane in famiglia?
Si
No
Se si, come pensi di gestire la situazione?
Chi si occuperà del cane?
Quanto tempo potrà dedicargli per le attività quotidiane?
Quanto tempo potrai dedicargli per l'addestramento?
Quanto tempo mediamente il cane resterà da solo in casa?
Come pensi di gestire il cane nei periodi di vacanza?
Quanto pensi di dover investire economicamente per il mantenimento del cane?
Come pensi di reagire nelle seguenti situazioni? Raccogliere i suoi bisogni, vomito, pelo: Se sporca in casa
Nessun problema
Non molto bene
Male
Malissimo
Se rompe un oggetto a te caro
Nessun problema
Non molto bene
Male
Malissimo
Se il cane non ubbidisce
Nessun problema
Non molto bene
Male
Malissimo
Se il cane abbaia rumorosamente
Nessun problema
Non molto bene
Male
Malissimo
Comportamenti del cane che ti possono infastidire
Punti di forza e di debolezza
Disponibile a pagare le spese di mantenimento?
Si
No
Disponibile a partecipare a raccolte fondi?
Si
No
Quanto pensi potrebbe costare il mantenimento?
Come reagiresti nei momenti di difficoltà?
Invia richiesta
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