Informazioni personali
Autonomo? Sì No

PADRE
Presente? Si No

Madre
Presente? Sì No

Sorelle
Presente? Sì No

Fratelli
Presente? Sì No

Altri membri in casa
Presente? Sì No

Lavoro
Attualmente lavora? Sì No

Studio
Attualmente studia? Sì No

Condizioni mediche specifiche
Depressione Sì No Stress post-traumatico Sì No Attacchi di panico Sì No Crisi psicogene Sì No

Epilessia
Epilessia Sì No Farmacoresistenza Sì No Data del primo episodio

Altre condizioni
Disabilità motoria Sì No DSA Sì No Ritardo cognitivo Sì No

Autonomia
Autonomo Sì No In parte Collaborativo Sì No Violento Sì No

Seguito da professionista?
Presente? Sì No Tipo di contratto Privato ATS Altro Disponibilità Sì No In parte

4.ESPERIENZE PREGRESSE

Hai un cane?
Presente? Sì No Vorresti prepararlo per il ruolo di cane d’assistenza? Sì No Sterilizzato? Sì No Ha effettuato i controlli genetici relativi alla razza? Sì No Ha un certificato medico di benessere generale (per i meticci)? Sì No Ha mai sostenuto un percorso di addestramento? Sì No Aggressivo con le persone? Sì No Aggressivo con altri cani? Sì No Pauroso? Sì No Abbaia molto? Sì No Sei consapevole che per certificare il cane come cane d’assistenza è necessario che abbia superato il Test di Accesso al Pubblico (P.A.T.), e abbia completato tutte le indagini genetiche e la sterilizzazione? Sì No Non lo sapevo Non lo condivido Hai esperienze con i cani Sì No Hai figli Sì No

5.CANI D'ASSISTENZA

Cosa sai dei cani d’assistenza? Molto Poco Molto Poco Sai qual è la differenza tra cani di famiglia e cani d’assistenza? Si No

6.GESTIONE QUOTIDIANA

La tua famiglia è d'accordo sull'arrivo del cane? Si No Ci sono persone allergiche al pelo del cane in famiglia? Si No
Come pensi di reagire nelle seguenti situazioni? Raccogliere i suoi bisogni, vomito, pelo: Se sporca in casa Nessun Problema Non molto bene Male Malissimo Se rompe un oggetto a te caro Nessun Problema Non molto bene Male Malissimo Se il cane non ubbidisce Nessun Problema Non molto bene Male Malissimo Se il cane abbaia rumorosamente Nessun Problema Non molto bene Male Malissimo

5.SEZIONE CONCLUSIVA

Disponibile a pagare le spese di mantenimento? Sì No Disponibile a partecipare a raccolte fondi? Sì No